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关于市政协十三届一次会议第178号提案的答复
来源:人社局 发布人:政策法规科 发表时间:2017/8/3 16:47:16 查看次数:

威海市人力资源和社会保障局
关于市政协十三届一次会议第178号
提案的答复
威人社函〔2017〕28号


 
尊敬的高军委员:
        您提出的“关于完善基层医保政策”的提案收悉,现答复如下:
        为深化医药卫生体制改革,推进我市分级诊疗制度建设,根据《威海市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(威政办发〔2016〕6号)精神,我局立足本职,多措并举,着力推进基层医疗卫生机构建设。
        一、实行差异化支付政策,合理引导就医
        我市现行的医保政策,在制度设计时已考虑不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策,适度拉开不同级别医疗卫生机构之间的报销比例,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。如表1“居民医疗保险住院医疗待遇情况”、表2“在职职工及退休职工住院医疗待遇情况”所示,不同级别医疗卫生机构之间起付线均有200-300元的差别;参保居民在基层医院住院的报销比例为80%,比二级医院高约20%、比三级医院高约30%,参保职工在基层医院住院报销90%以上、退休人员最高报销比例达到了96%,明显高于二、三级医院。

 表1 :居民医疗保险住院医疗待遇情况

  医院级别 一级医院 二级医院 三级医院
起付标准 300元 500元 800元
一档缴费 起付标准至20万元 80% 60% 50%
二档缴费 起付标准至4万元 80% 65% 55%
4万元至30万元 80% 70% 70%

 表2:在职职工及退休职工住院医疗待遇情况

医院级别  一级医院 二级医院 三级医院
起付标准 400元 700元 900元
起付标准至1万元 在职职工 90% 85% 80%
退休职工 95% 92.50% 90%
1万元至4万元 在职职工 92% 90% 88%
退休职工 96% 95% 94%
4万元至24万元 在职职工 90% 90% 90%
退休职工 90% 90% 90%
24万元至50万元 在职职工 80% 80% 80%
退休职工 80% 80% 80%

注:退休人员住院医疗费用的起付标准和年度支付限额与在职职工相同,超过起付标准的部分,个人负担比例为在职职工的一半。


        鼓励中医药发展,提高了参保人员在各级中医院就医的医保待遇。参保人员在各级中医院住院治疗的起付标准降低一个档次,即三级中医院执行二级综合医院起付标准;二级中医院执行一级医院起付标准。参保人员在各级中医院住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用,职工个人负担比例按低一个级别医院的标准执行,居民报销比例在同级别医院标准的基础上提高5个百分点,为传承和发扬中医技术创造了有利的发展环境。
        二、推进医保支付方式改革,畅通双向转诊渠道
        在全市统一推行并不断完善“总额预付与病种(医疗服务项目)付费相结合”的医疗费用结算办法,根据定点医疗机构近年来收治参保病人人次、费用、医疗费用自然增长幅度及医疗资源重组等方面因素,确定医院工作量与总费用定额挂钩的考核机制,激发了医院自我管理的积极性。在全国首创了基本医疗保险病种(医疗服务项目)定额结算制度,病种总数达到137个,实现了基金节支、医院赢利、群众减负的多方共赢。
        推进医联体建设,目前已探索将威海市中心医院和初村医院作为紧密型医联体的医保决算主体进行打包付费,在总额不变的前提下,医联体内部根据参保患者分级诊疗、双向转诊等情况,自主协商确定医保基金内部分配方式和办法,发挥医保基金的整体导向和控费作用,提高医保基金使用绩效。建立不同层级医疗卫生机构之间的绿色转诊通道,对符合临床转诊标准的参保患者可以连续计算起付线,对在上级医院接受外科手术后或慢性病稳定后的住院病人,转到下级协议医院不再设起付线,引导合理下转。
        三、鼓励基层医疗机构开展养老、康复、中医药服务
        基层医疗机构开展养老、康复、中医药服务的,优先纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理范围。探索将符合条件的养老护理、康复项目、使用中医适宜技术治疗的门诊费用纳入医保基金支付范围,鼓励引导基层医疗机构开展养老、康复、中医药服务。
        我市根据患者需求,持续增加门诊慢性病病种数量,目前职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助病种达到76种,居民基本医疗保险普通门诊慢性病病种扩大到64种,特定门诊慢性病病种扩大到13种,基本满足了常见病、多发病以及诊断明确的慢性病患者的需求。我们将适时把具备条件的镇卫生院、社区卫生服务中心(站)纳入基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构范围,引导慢性病患者到基层就诊。
        下一步,我们将深化基本医疗保险支付方式改革,对住院医疗服务,探索按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,对基层医疗服务,探索按人头付费与慢性病管理相结合;进一步增强基层医疗卫生机构对患者的吸引力。积极推动紧密型、松散型医联体建设,畅通双向转诊渠道,结合分级诊疗、家庭医生等工作的开展,为基层医疗卫生机构持续健康发展注入新的活力。

 

威海市人力资源和社会保障局  
2017年7月24日       


(联系人:于美英
电话:5190859)

 

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